10歲女孩發(fā)熱頭痛，常規(guī)治療無好轉(zhuǎn) 警惕腦炎，可能致死、致殘
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袁哲鋒 浙大兒院神經(jīng)內(nèi)科副主任，醫(yī)學(xué)博士。中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會神經(jīng)及腦科學(xué)委員會委員、浙江省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫和感染學(xué)組委員、浙江省抽動障礙協(xié)作組委員、浙江省抗癲癇協(xié)會委員。 專業(yè)方向：兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)遺傳代謝性疾病、抽動癥、注意缺陷多動障礙等疾病的診治。
筆述專家：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 袁哲鋒主任醫(yī)師
我接診過一位10歲女孩，發(fā)熱5天，伴頭痛、嘔吐、嗜睡，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，先后予頭孢克洛口服、頭孢曲松靜滴及達(dá)菲口服抗感染，癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來我們醫(yī)院治療。
入院體檢發(fā)現(xiàn)，孩子體溫38.5℃，神志清，頸部淋巴結(jié)約 1.5厘米大小，咽后壁充血水腫，嗜睡明顯。我們又給孩子做了急診頭顱CT、腰椎穿刺、頭顱MRI等一系列檢查，提示腦炎性改變。
我們立即給予阿昔洛韋抗病毒等治療，治療期間患兒出現(xiàn)驚厥發(fā)作及哭鬧、喊叫、沖動煩躁等精神癥狀。經(jīng)綜合對癥治療后，患兒病情逐漸穩(wěn)定，體溫消退，嗜睡好轉(zhuǎn)，精神行為改善，但認(rèn)知功能沒有完全恢復(fù)。
綜合治療兩周后，復(fù)查頭顱磁共振提示左顳葉炎癥消退。女孩好轉(zhuǎn)出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，同時口服抗癲癇發(fā)作藥物，定期神經(jīng)科隨訪。
發(fā)熱伴有這些癥狀要警惕
腦炎可能致死、致殘
“孩子只是發(fā)燒，怎么會這么嚴(yán)重？”女孩的家長一度非常疑惑。
當(dāng)兒童出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有頭痛、嘔吐，行為、個性、認(rèn)知或意識改變，或新發(fā)驚厥，或新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征（如肢體癱瘓、吞咽構(gòu)音異常、病理征陽性等），應(yīng)考慮腦炎的可能性，尤其是較為常見的病毒性腦炎。
腦炎是一種由腦實質(zhì)炎癥引起的腦功能障礙綜合征，是兒童常見致死、致殘性疾病。由于腦炎的臨床表現(xiàn)及病因復(fù)雜多樣、鑒別診斷復(fù)雜、病情進(jìn)展迅速、常需加強(qiáng)支持治療，且對多種原發(fā)病因缺乏特效治療手段,使得腦炎的診治成為挑戰(zhàn)。
腦炎大致可分為感染性和非感染性。感染性腦炎可由多種病毒、細(xì)菌、支原體、寄生蟲或真菌引起，常伴有發(fā)熱，其中病毒性腦炎最為常見。非感染性腦炎多指免疫介導(dǎo)性腦炎，包括急性播散性腦脊髓炎(ADEM)，及抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎(抗NMDAR腦炎)、電壓門控鉀通道抗體相關(guān)性腦炎等抗體介導(dǎo)的腦炎，免疫性腦炎約占腦炎患者的10%-20%。
病毒性腦炎中，我國最常見的病原體是腸道病毒，其次為單純皰疹病毒、EB病毒、蟲媒病毒、巨細(xì)胞病毒、腮腺炎病毒等。腸道病毒腦炎可能（尤其是EV71）與腦干綜合征有關(guān)（吞咽構(gòu)音障礙、肌陣攣驚跳、共濟(jì)失調(diào)等），這種病毒感染后的癥狀包括典型的手、足和口腔的丘疹性皰疹(手足口病)，少數(shù)患兒在發(fā)病的第2-3天發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫，可迅速進(jìn)展為致命的呼吸衰竭。單純皰疹病毒腦炎可伴有口唇、眼角皰疹。
兒童發(fā)熱感染后相關(guān)腦炎其他較常見病原體還包括流感病毒和肺炎支原體。流行性感冒可引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇、腦炎、ADEM、可逆性后部腦病綜合征、惡性腦水腫綜合征及急性壞死性腦病(ANE)。
腰椎穿刺
是確診腦炎的必要檢查之一
腰椎穿刺是疑似腦炎患兒一項必不可少的檢查，以確認(rèn)診斷并排除其他原因。因此，除非有禁忌證，所有疑似腦炎的兒童都應(yīng)該行腰椎穿刺。如果存在腰椎穿刺的臨床禁忌證，需緊急完善頭顱CT。
腰椎穿刺時需要監(jiān)測腦脊液壓力，及白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、蛋白和葡萄糖水平、病原培養(yǎng)及對藥物的敏感性。所有疑似腦炎的患兒都應(yīng)該行腦脊液病原體PCR檢測，常見的包括HSV（1型和2型）、腸道病毒、EB病毒及肺炎支原體等，有條件時可行腦脊液病原宏基因組學(xué)檢測。
喉部和直腸拭子可考慮行腸道病毒PCR檢查。當(dāng)最近或同時發(fā)生呼吸道感染時，應(yīng)使用咽拭子或痰液/灌洗液進(jìn)行呼吸道病毒PCR檢測。
此外，急性和恢復(fù)期血液樣本病原學(xué)抗體檢測可作為輔助診斷依據(jù)。特別是當(dāng)懷疑有EB病毒感染、蟲媒病毒感染、萊姆病、貓抓病、立克次體病或伊立體病時。
懷疑腦炎的患兒中，應(yīng)盡快行頭顱MRI（包括彌散加權(quán)成像）檢查。理想情況下，應(yīng)在入院24小時內(nèi)，至少在48小時內(nèi)完成。如果患兒臨床情況無法進(jìn)行MRI檢查，可緊急行頭顱CT掃描。腦電圖對腦炎有輔助診斷及鑒別診斷價值，臨床上經(jīng)常使用。
腦炎治療后會留下后遺癥嗎？
腦炎的治療和管理包括急性期控制驚厥發(fā)作，降低增高的顱內(nèi)壓、循環(huán)和呼吸支持、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。當(dāng)腦炎的病因或病原學(xué)明確時，可直接給予對應(yīng)的治療。除皰疹病毒外，大多數(shù)病毒沒有針對性的抗病毒治療藥物。
腦炎的總體病死率約為10%。高達(dá)50%的患者經(jīng)歷短期意識或活動障礙，20%遺留有嚴(yán)重的后遺癥。所以對于腦炎患兒，應(yīng)予康復(fù)治療，特別是有神經(jīng)或心理缺陷的患者，包括兒童的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)問題，以及癲癇發(fā)作的治療等。
腦炎的病因很多，對疑似腦炎患者，應(yīng)詳細(xì)追問病史，進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查，結(jié)合患者自身特點，當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況，綜合判斷可能的病因, 并給予相應(yīng)的治療和處理，做好出院后隨訪工作，防治并發(fā)癥和后遺癥。
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