門慢、門特增加新病種 蘇州醫(yī)保兩項新政為患者減負
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核等6種疾病納入蘇州市醫(yī)保門診特殊病范圍，新增類風濕性關節(jié)炎等3個門診慢性病，提高高血壓糖尿病“兩病”報銷限額……今天（12月28日），蘇州市醫(yī)保局公布兩項新政，為患者門診用藥減負。新政將于明年1月1日起實施。
據悉，門診慢特病待遇是醫(yī)保部門為減輕部分患有慢性病、特殊疾病且需要長期在門診接受治療的參�；颊哚t(yī)療負擔，實行的一項門診報銷政策，也是普通門診和住院治療之外的一項醫(yī)保政策。市醫(yī)保局待遇處處長周清清表示，隨著蘇州市醫(yī)保市級統(tǒng)籌的推進，新政實施后，居民門慢和門特病種在蘇州大市范圍內，將執(zhí)行統(tǒng)一認定標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一管理方式，不僅待遇設定更加合理，也提升了醫(yī)�；鸬氖褂眯�，參保人員能夠享受更加公平可持續(xù)的門診待遇保障。
門診特殊�。杭{入6個新病種
嚴重精神障礙待遇略有提升
根據蘇州市新出臺的《蘇州市基本醫(yī)療保險門診特殊病管理辦法》，明年1月1日起，職工醫(yī)保將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結核3類病種納入門診特殊病保障范圍；居民醫(yī)保將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結核、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥6類病種納入門診特殊病保障范圍。調整后，職工醫(yī)保共有10個門診特殊病，居民醫(yī)保共有12個門診特殊病。
在待遇保障方面，新增門診特殊病病種不設起付標準，基金支付比例90%，費用限額8000元。蘇州市原有門診特殊病待遇保持不變的同時，嚴重精神障礙門診特殊病待遇略有提升，其中，職工醫(yī)保參保人員在5300元限額內按100%的比例結付，居民醫(yī)保參保人員在4300元限額內按100%的比例結付。
此外，隨著醫(yī)療技術水平的發(fā)展，惡性腫瘤的治療方式日益多樣，新政對門特惡性腫瘤治療期按治療方式進行區(qū)分，并對備案期限進行延長，以減少參保人員辦理備案手續(xù)的次數(shù)。
據介紹，惡性腫瘤門特經過診斷認定后，分為治療期和康復期兩個階段。辦理門特備案第一、二年為治療期，時間為辦理備案手續(xù)起至第三結算年度末。治療期結束后自動轉入康復期，康復期一般為四年，到期自動終止。
惡性腫瘤治療期的醫(yī)療費用，分別按職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不同類型結付。對于職工醫(yī)保參保人員，住院和門特醫(yī)療費用累計在4萬元以內的部分，按90%的比例結付；4萬以上的部分，按95%的比例結付；對于居民醫(yī)保參保人員，住院和門特醫(yī)療費用累計在35萬元以內的部分，按90%的比例結付，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不再支付。參保人員在惡性腫瘤（康復期）使用腫瘤輔助藥品和中藥飲片發(fā)生的費用，每個結算年度在8000元限額內按90%的比例結付。
門診慢性�。盒略�3個病種
提升“兩病”最高報銷限額
結合病種設置地區(qū)較多、患者人數(shù)較多、符合臨床需求、有明確的疾病準入標準等實際需求，蘇州發(fā)布《關于統(tǒng)一蘇州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病保障政策的通知》，明確居民醫(yī)保新增類風濕性關節(jié)炎、帕金森氏綜合癥、慢性阻塞性肺病等3個門診慢性病病種。同時，對病種設置地區(qū)較少、患者人數(shù)較少，不符合臨床需求及已納入全省統(tǒng)一門診特殊病保障范圍的居民門慢病種，要求各地在今年年底之前自行消化，不再設立相關門慢病種。
在待遇上，新政綜合考慮醫(yī)�；疬\行情況以及相關病種每年人均費用情況，新增居民醫(yī)保門診慢性病不設起付標準，基金支付比例80%，費用限額為2500元。
高血壓、糖尿病，患病人數(shù)多，又被稱為“兩病”。為加大對這部分居民醫(yī)�；颊呷后w的用藥保障，減輕其看病負擔，目前每一結算年度，居民醫(yī)�；鹱罡邎箐N限額為單病1600元、“兩病”2400元。而明年新政實施后，將取消“兩病”待遇300元的起付線，單病最高支付限額從1600元提高至2000元，同時患有“兩病”的最高支付限額從2400元提高至3000元。符合規(guī)定的居民醫(yī)保參保患者在最高支付限額內，二級及以下定點醫(yī)療機構結付比例為55%，三級定點醫(yī)療機構結付比例為35%。
據介紹，下一步，蘇州市醫(yī)保部門將建立居民門慢病種動態(tài)調整機制，對參保人員需長期治療且有明確準入標準、門診治療切實可行的慢性病種，根據臨床需求和專家論證情況，適時調整蘇州居民門慢病種范圍。（蘇報融媒記者 周函）
政策調整后門診慢特疾病待遇該如何申請？
答：門診慢特疾病認定醫(yī)療機構的�？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師可對參保人員病種予以診斷和認定，并由醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保部門通過信息系統(tǒng)傳輸診斷信息報醫(yī)保經辦機構備案后，參保人員即可享受相應的門診待遇。
哪些機構是居民醫(yī)保門診慢特疾病認定機構？
答：具體名單可咨詢各地醫(yī)保經辦機構。其中兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥認定醫(yī)療機構須為兒童�？漆t(yī)療機構或在設有兒童�？频木C合醫(yī)療機構。
門診慢特疾病可以在哪些定點醫(yī)藥機構享受待遇？
答：符合條件的定點醫(yī)療機構可開展相應門診慢特疾病治療。參保人員可選擇能夠滿足就醫(yī)需要的定點醫(yī)療機構作為本人門診慢特疾病醫(yī)療機構。治療費用可在B級及以上的定點醫(yī)藥機構直接劃卡結付。
慢性腎衰竭透析患者的治療有沒有特殊規(guī)定？
答：慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者實行“透析約定管理”。患者在辦理門特備案手續(xù)時，應選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫(yī)院。辦妥備案手續(xù)后，其在約定醫(yī)院進行選定類型的透析治療，可劃卡享受慢性腎功能衰竭門特待遇。因特殊原因需變更透析類型或醫(yī)院的，應通過約定醫(yī)院辦理約定醫(yī)院變更手續(xù)。
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