9歲男孩闌尾炎發(fā)作兩天導(dǎo)致穿孔 兒童闌尾炎能不能不做手術(shù)？
蔡多特 浙大兒院日間手術(shù)中心副主任，普外/胃腸外科醫(yī)療組長，省醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會青委，省醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)外科醫(yī)師分會委員，省醫(yī)師協(xié)會機器人專委會青委，省醫(yī)師協(xié)會肛腸科醫(yī)師分會委員。 專業(yè)方向：小兒胃腸外科疾病診治。
筆述專家：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外/胃腸外科 蔡多特副主任醫(yī)師
闌尾炎是小兒外科最常見的腹腔感染性疾病，可引起患兒轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，多發(fā)生在5歲以上兒童。焦慮、過度疲勞、抵抗力差、炎熱環(huán)境等都會增加闌尾炎發(fā)作的機會。5歲以下患兒甚至未滿周歲的患兒亦可發(fā)生闌尾炎，該年齡段患兒表達(dá)能力差，更易延誤診治。
上周傍晚門診快結(jié)束時，一位家長在門外猶猶豫豫地轉(zhuǎn)悠，神情焦慮。詢問得知，她9歲的兒子闌尾炎，已經(jīng)掛了兩天鹽水了，但還是肚子痛。
她說，第一次急診時當(dāng)?shù)蒯t(yī)生就建議手術(shù)，但是孩子正在參加游泳訓(xùn)練，聽說闌尾炎術(shù)后3個月不能運動，家里人不想孩子停訓(xùn)，希望看看有沒有法子可以保守治療。
我看了一眼跟在后面的男孩，彎腰捂著肚子、沒精打采，臉色也很不好。
經(jīng)過仔細(xì)檢查，我高度懷疑男孩已經(jīng)闌尾穿孔，建議急診手術(shù)。經(jīng)過科普后，家長也表示接受和理解，配合治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)男孩果然已經(jīng)闌尾穿孔，好在手術(shù)干預(yù)還算及時，病情沒有進(jìn)一步加重，手術(shù)后恢復(fù)得也很順利。
兒童急性闌尾炎首選手術(shù)治療
闌尾炎是闌尾出現(xiàn)炎癥導(dǎo)致腹腔局部或廣泛感染的疾病，多為急性發(fā)病。首次發(fā)病的闌尾炎均為急性闌尾炎，急性闌尾炎未行闌尾切除術(shù)，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)后仍有長期反復(fù)慢性疼痛的闌尾炎稱為慢性闌尾炎。
門急診接診闌尾炎患兒時，家長最多見的疑問是：“闌尾炎能不能不做手術(shù)？”
與成人相比，兒童抵抗力較弱、表達(dá)能力差，存在闌尾炎進(jìn)展快且因表述不清導(dǎo)致家長忽視而延誤治療、加重病情的風(fēng)險，因此，兒童急性闌尾炎首選手術(shù)治療。
急性闌尾炎按闌尾炎性損傷程度不同，由輕到重分為急性單純性闌尾炎（闌尾組織水腫、輕度充血）、急性化膿性闌尾炎（闌尾組織水腫、充血，有膿性滲出）、急性壞疽性闌尾炎（闌尾出現(xiàn)局部組織壞死、潰爛）、闌尾穿孔（闌尾局部組織因壞死破潰出現(xiàn)穿孔，闌尾腔炎性內(nèi)容物外溢至腹腔內(nèi)）、闌尾膿腫（壞疽潰爛的闌尾及外溢的炎性內(nèi)容物與周圍腹腔內(nèi)組織粘連包裹形成膿腫團(tuán)塊）。
急性單純性闌尾炎和較輕的急性化膿性闌尾炎一般不會引起腹膜炎，較嚴(yán)重、滲出較多的急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔、闌尾膿腫大多可能伴發(fā)局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎。
腹膜炎是指腹腔炎癥病灶感染范圍較大累及腹膜，一般感染情況都較重，患兒查體會表現(xiàn)出反跳痛、板狀腹等典型體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，甚至感染性休克。
另外，闌尾炎如伴發(fā)闌尾內(nèi)糞石，一般不建議采取保守治療（闌尾膿腫除外）；無癥狀的闌尾糞石并不需要手術(shù)治療，但需注意，一旦出現(xiàn)反復(fù)右下腹疼痛，在排除其他疾病后，可考慮手術(shù)切除闌尾，多能治愈腹痛。
很多家長擔(dān)心術(shù)中麻醉會影響孩子智力、記憶，有研究表明，兒童全麻時間不足一小時不會改變其神經(jīng)發(fā)育結(jié)果，輕中度感染的急性闌尾炎手術(shù)時間一般在半小時內(nèi)，反而是拖至感染嚴(yán)重的急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔等情況，手術(shù)時間往往要超過一小時，麻醉風(fēng)險增加。
這些情況可以選擇保守治療
除了考慮麻醉風(fēng)險，家長還會考慮到學(xué)業(yè)、工作等原因，想選擇保守治療。一般來說，如果腹痛不劇烈的（躬身才能緩解疼痛、行動受限、夜間痛醒等都應(yīng)視為腹痛劇烈），血炎癥指標(biāo)不高且闌尾無糞石的，同時符合這三點可考慮暫時采取靜脈輸注抗生素保守治療。
病初選擇保守治療的，需每日到醫(yī)院復(fù)診，如果保守治療3天仍無癥狀緩解的，或其間癥狀加重的，建議及時接受手術(shù)。闌尾穿孔一般高發(fā)于急性闌尾炎發(fā)作的第3-4天，而抵抗力較弱的患兒，這個時間往往會提前。
對于接受闌尾切除手術(shù)的患兒，術(shù)前家長首先要調(diào)整好自己的心態(tài)，過于焦慮的情緒會加重患兒的恐慌和不適，患兒既往病史要清楚、無隱瞞地主動反饋給醫(yī)生，尤其是心腦疾病和手術(shù)史一定要告知醫(yī)生。術(shù)后，患兒完全清醒，家長即可協(xié)助、督促患兒早期下床步行，這樣可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，也可減少術(shù)后發(fā)生腸粘連腸梗阻的風(fēng)險；術(shù)后要謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)食，不要私下給予不當(dāng)飲食，3個月不要讓患兒參加劇烈運動。
對于選擇保守治療的患兒，建議治療期間禁食生冷、難消化的食物，宜溫?zé)岚肓髻|(zhì)飲食，喝溫水勿喝冷水，不要劇烈運動。家長注意觀察患兒大便性狀，如出現(xiàn)解稀便，一般需考慮保守治療效果不佳，及時就診。
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