沈凌 杭州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

我最近在《美國呼吸與危重監(jiān)護雜志》上看到一個案例，這個案例不僅為我們臨床的工作帶來了一些警示，也為癌癥患者帶來了一些提醒。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

63歲的蘇菲來看診時主訴：總覺得自己喘不過氣來，爬兩層樓就要歇半天。醫(yī)院當時針對蘇菲的癥狀做了一些常規(guī)檢查，排查了慢阻肺、哮喘等常見呼吸系統(tǒng)疾病，但非常讓人意外的是，在蘇菲的胸部CT中發(fā)現(xiàn)，她的肺動脈主干竟然布滿血栓——這是典型的肺栓塞。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

醫(yī)院馬上給她安排了增強CT的三維重建檢查，竟然發(fā)現(xiàn)蘇菲的左肺靜脈里盤踞著一條巨大血栓，像一條黑色的蟒蛇般蜿蜒伸入左心房！經(jīng)胸超聲心動圖檢查時，甚至能看到血栓隨心跳在心臟房室間來回擺動，如同懸在患者頭頂?shù)倪_摩克利斯之劍。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

怎么會同時出現(xiàn)動脈和靜脈血栓？這是醫(yī)生會診時，提出的第一個疑問。進一步檢查發(fā)現(xiàn)，蘇菲確診晚期胰腺癌已有半年，這種惡性腫瘤正是醫(yī)學(xué)界公認的“血栓制造機”。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

事實上，肺靜脈血栓發(fā)生率不足萬分之一，而同時合并肺動脈血栓的病例全球僅報道20余例。這類患者往往存在嚴重的全身高凝狀態(tài)，就像血液在血管里變成了容易凝固的“果凍”。胰腺癌細胞分泌的促凝物質(zhì)，加上腫瘤對血管的機械性壓迫，共同造就了這種致命的血栓組合。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

這對醫(yī)生來說，其實是個大難題。面對隨時可能脫落的血栓，治療陷入兩難：溶栓可能引發(fā)致命性出血，手術(shù)取栓對晚期癌癥患者風(fēng)險極高。后來，醫(yī)療團隊決定采用新型抗凝藥物聯(lián)合精準劑量調(diào)整方案，在血栓穩(wěn)定與出血風(fēng)險間尋找微妙平衡。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

這個病例給我們敲響了警鐘：對于癌癥患者，尤其是胰腺癌、肺癌等高危類型，即使沒有明顯癥狀，也應(yīng)定期篩查血栓風(fēng)險。研究顯示，約15%的癌癥患者在病程中會發(fā)生血栓，其中胰腺癌患者的風(fēng)險是正常人的5倍。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

這類血栓還可能表現(xiàn)出“雙軌征”：既有靜脈系統(tǒng)的深靜脈血栓，又有動脈系統(tǒng)的心肌梗死或腦梗死。蘇菲的案例提示我們，當遇到無法解釋的呼吸困難時，即使常規(guī)檢查正常，也應(yīng)警惕這種隱匿的血栓危機。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

這也告誡我們：癌癥患者如出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛，即使癥狀輕微也應(yīng)及時就診。長期臥床、接受化療或合并感染的患者屬于血栓高危人群。新型口服抗凝藥在癌癥相關(guān)血栓治療中展現(xiàn)出良好前景。血栓防治需要多學(xué)科協(xié)作，患者應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑進行抗凝管理。5LT新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

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